|
|
|
|
Klinikte genetik analiz ve temel uygulamaları: |
|
|
Genetik testlerin klinik uygulamaları tüm dünyada giderek yaygınlaşmakta ve birçok alana entegre olmaktadır. Bu uygulamalardan günümüz itibarıyla en yaygın olanları başlıca şunlardır: 5) Embriyo tarama testleri (emplementasyon öncesi tarama), 6) Yeni doğan tarama testleri, 7) Akrabalık ve doku uygunluk testleri, 8) Genotipleme, 9) Kök hücre ve/veya DNA bankacılığı. Tanı amaçlı genetik testler halen semptomatik olan veya tedavi görmekte olan bir şahısta var olmasından endişe edilen primer veya sekonder bir genetik bozukluğun teyit yada ekarte edilebilmesi için yapılan incelemelerdir. Tanı amaçlı genetik testler her yaştan bireylere uygulanabilir ve genellikle diğer alternatif test yöntemlerine nazaran hem daha az riskli ve ucuz olup hem de daha kesin sonuçlar verir. Unutulmamalıdır ki hastada genetik bir bozukluğun saptanması tedavinin şeklini ve hastalığın seyrini hasta ve hekim lehine değiştirecektir. Dahası bu tanı hasta ve ailesinin mevcut durumu daha iyi kavramaları ve ileriye yönelik gerçekçi kararlar almalarında bir referans niteliği taşıyacaktır. Ancak bazı hallerde genetik testlerin hastalığın tanısında ilk başvurulacak yöntem olmadığı veya, bu yöntemle kesin sonuca varabilmek için birden fazla test yapılması gerekebileceği de dikkate alınmalıdır. Prediktif genetik testler aile öyküsünde olası bir genetik bozukluk için risk faktörü taşıyan yada sınırda klinik bulgulara sahip fakat halen asemptomatik olan bireylerde yapılan uygulamalardır. Ancak unutulmamladır ki pozitif bir test sonucu varlığı saptanan genetik anomalinin türüne göre ya presemptomatik bir hastalığın teşhisi yada yalnızca predispozan bir faktörün tespiti anlamına gelir. Örneğin yapılan bir test sonucu Huntington hastalığı ile uyumlu bir mutasyonun tespiti şahısta presemptomatik Huntington hastalığın teşhisi anlamına gelir. Bir başka deyişle bu hastanın yeterince uzun yaşaması halinde Huntington hastalığı semptomları vermeye başlayacağı kaçınılmaz bir gerçektir. Öte yandan bir hastada meme kanseri için risk faktörü niteliğinde bir mutasyonun tespiti bu hastada yalnızca predispozan bir risk faktörünün varlığını gösterir. Bu hastada zaman içerisinde meme kanseri oluşumu kuvvetle muhtemel olsa da kesin değildir. Kaba bir genelleme yapmak gerekirse, multi-faktöryal sebeplerle yada birden fazla genetik mutasyonun birikimiyle ortaya çıkan hastalıklarda pozitif prediktif test sonucu test edilen bireyde hastalığın teşhisi değil bu hastalığa meyil anlamına gelir. Bu gibi kişiler risk faktörü modifikasyonundan azami fayda görecek hasta gurubunu oluşturduğundan kişiye özel ve etkin koruyucu hekimlikte prediktif genetik analizin yeri hiçbir alternatif yöntemle doldurulamaz. Prediktif genetik analiz (PGA) tıbben erken teşhis ve tedavinin morbidite ve mortaliteyi etkilediği bilinen bütün olgularda ve özellikle orta yaş gurubunda tıbben endikedir. Dahası prediktif genetik analiz, hem hastayı takip eden hekim, hem de bireyin kendisi için geleceğe yönelik sağlık hedeflerinin ve en uygun hasta takip stratejisinin saptanmasında yol gösteren eşsiz bir araçtır. Kabullenilmesi zor bazı prediktif genetik analiz sonuçları test edilen bireylerin hayata bakışlarını etkileyebileceği gibi, hastada ciddi psikososyal komplikasyonlar da doğurabilir. Bu gibi olayları en aza indirgemek için genetik testleri yapan merkezlerin uymaları gereken üç temel prensip vardır: Birincisi, testin uygulanacağı numuneyi veren kişinin detaylı bir epikrizi ve şahsın imzasını taşıyan açık bir dille yazılmış izin belgesi olmadan hiçbir şart altında numune prediktif analiz için kabul edilmemelidir. İkincisi, bazı koşullarda prediktif genetik analiz yapılabilmesi için sahsın semptomatik olan bir yakınında test konusu hastalığa özgün bir mutasyonunun saptanmış olması, veya hastanın ailesinde ilinti testleri ile bu hastalığın mevcudiyetinin gösterilmiş olması gibi önşartlar aranmalıdır. Son olarak unutulmamalıdır ki eğer tanısı konacak hastalık için hali hazırda bilinen hiçbir tıbbi girişim veya tedavi imkanı yoksa bu tanıya varmanın hasta için faydası çok sınırlı olacaktır. Bu sebeple Amerika Birleşik Devletleri’nde asemptomatik kişilere tedavisi bulunmayan hastalıklar için ve çocuklara yetişkin yaşta ortaya çıkabilecek hastalıklar için prediktif test uygulanması ASHG (The American Society of Human Genetics) gibi etik komiteler tarafından prensipte yasaklanmıştır. Taşıyıcılık testleri bireylerin genetik yapılarında otozomal resesif veya X-kromozumuna bağlı genetik geçiş gösteren hastalıklara yol açan genetik mutasyonlar taşıyıp taşımadıklarını araştırmak üzere yapılan testlerdir. Bilindiği üzere bu tip genetik anomaliler genellikle taşıyıcıda hiçbir semptoma yol açmazlar. Ancak özellikle akraba evliliği olgularında, belli bazı etnik guruplarda veya ailelerinde bu tip bir hastalık öyküsü olan ve daha fazla çocuk sahibi olmayı düşünen çiftlerde gerçek reprodüktif risk faktörünün saptanması ancak genetik taşıyıcılık testleri ile mümkündür. Taşıyıcılık testleri sayesinde ciddi genetik hastalıklarla doğacak bir bebek henüz gebelik oluşmadan önlenebilir veya gereksiz yere çiftleri endişeye sevk eden korkular ortadan kaldırılabilir. Asıl amaç ailelerin çocuk sahibi olma konusunda sağlıklı kararlar vermelerine yardımcı olmakla beraber, genetik taşıyıcılık testlerinin uygulanacağı aile bireylerinde ortaya çıkması olası kişisel yada sosyal yaralanmaları önlemek amacıyla ailelere genetik danışmanlık ve eğitim hizmet ide verilmesi zorunludur. Ancak unutulmamalıdır ki özellikle aynı gende birçok farklı mutasyonlar sonucu ortaya çıkabilen bazı olgularda tek, tek bütün bu olasılıkların taranması birçok yönden mantıklı değildir. Böyle olgularda tercih edilmesi gereken yöntem spesifik taşıyıcılık testinden evvel hasta aile ferdinde tanı amaçlı testlerin yapılmasıdır. Ayrıca hem maliyet hem de etkinlik yönünden bazen ideal taşıyıcılık testi doğrudan testler değil biyokimyasal testler (örneğin enzim aktivitesi) olabilir. Prenatal tarama testleri gebelik esnasında bir fetüsün sağlık durumunu değerlendirmek amacıyla yapılan analizlerdir. Prenatal testler rutin tarama kapsamında yapılabileceği gibi (örneğin üçlü test), aile öyküsü, etnik yada çevresel risk faktörleri, kötü obstetrik öykü veya ileri anne yaşı gibi bebeğin genetik hastalık taşıma riskinin arttığı bilinen bütün durumlarda tanıyı kesinleştirmek için başvurulacak son referans testi olarak da istenebilir. Rutin taramalarda invaziv olmayan fetal ultrasonografi yanı sıra anne kanından alfa-fetoprotein (AFP), koriyonik gonadotropin (hCG) ve serbest estriol (uE3)’e bakıldığı üçlü test (Multiple Marker Screening) tercih edilmelidir. Ancak genetik analizin endike olduğu hallerde test materyali invaziv yolla fetüsten alınmalıdır: 15 haftadan küçük fetüslerde erken amniyosentez veya koriyonik villus numunesi (CVS) ile, 12 haftadan büyük fetüslerde ise amniyosentez (20 haftaya kadar), plasenta biyopsisi, kordosentez (PUBS) yada fetoskopi eşliğinde fetüsden cilt biyopsisi yapılarak genetik analiz için uygun materyal temin edilebilir. Unutulmamalıdır ki, invaziv yolla materyal temininden evvel prenatal genetik analizi yapacak merkezle irtibata geçilmeli ve numune temini bu merkezle koordineli bir şekilde planlanmalıdır. Tüm invaziv girişimlerin fetüs ve/veya anne için ayrı bir risk taşıdığı unutulmamalıdır. Bu sebeple prenatal genetik analiz için alınacak yazılı izin belgesinde bu hususun belirtilmiş olması ve analiz sonrası eşlere genetik danışmanlık hizmetinin de sunulması gerektiği (örneğin; taşıyıcılık testleri sonrası) unutulmamalıdır. Yine daha önce belirtildiği üzere bazı prenatal tarama testlerinden evvel eğer mümkünse aile öyküsüne konu hasta aile ferdinden alınacak numunelerde tanı amaçlı genetik testlerin yapılması hem taranacak mutasyonun önceden tespiti hemde gereksiz yere fetüsa yapılacak invaziv bir girişimi önlemek için seçilecek en doğru yoldur. Unutulmamalıdır ki prenatal tarama testlerinin erişkin yaşta ortaya çıkabilecek genetik hastalıkların teşhisinde, bir başka deyişle prediktif amaçla kullanılması etik kurallara uygun değildir. Bu gibi vakalarda aile çocuğun doğumundan sonra tekrar değerlendirilmek üzere çağırılmalı veya bir genetik danışmana yönlendirilmelidir. Embriyo tarama testleri (PGD = Preimplantation Genetic Diagnosis), in vitro fertilizasyon (IVF) [Tüp-bebek] yöntemi ile yaratılan embriyoların anne adayının rahmine bırakılmadan önce olası spesifik genetik mutasyon veya anomaliler yönünden taranması amacıyla kullanılan genetik testlerdir. Genellikle bu testler ciddi bir genetik anomalili çocuk sahibi olma riski yüksek olan (örneğin penetrasyon riski yüksek bir genetik hastalığın daha önce doğmuş kardeşte mevcut olduğu) ailelere prenatal taramaya bir alternatif olarak önerilebilir. Ancak yüksek maliyeti, sınırlı uygulama alanı ve yeterli kalitede bu hizmeti verebilen merkezlerin sayısı çok az olması sebepleriyle bu uygulama pek popüler değildir. Zira bu testlerde maliyeti arttıran ve etik sorunlar yaratan birinci faktör uygulamanın başarılı olabilmesi için yeterli sayıda embriyonun ayrı, ayrı test edilmesi gereği ve bu sebeple zaten az olan implantasyona elverişli embriyo sayısının daha da azalarak başarılı bir gebelik yakalama şansının çok aşağılara düşmesidir. Bu nedenle ailelere çok geçerli bir sebep olmadıkça embriyo tarama testi yerine prenatal tanı testleri önerilmelidir. Not: Çok geçerli bir medikal sebep olmaksızın cinsiyet tayini amacıyla embriyo tarama testi (veya prenatal test) uygulanması kesinlikle etik değildir ve T.C. Sağlık Bakanlığı’nca yasaklanmıştır. Yeni doğan tarama testleri erken teşhis yolu ile morbidite veya mortalitenin azaltılabildiği ve bazı tıbbi müdahale imkanlarının mevcut olduğu genetik hastalıklar için yüksek risk altında olan bebeklerin yakalanması amacıyla yapılan analizlerdir. Popülasyon çalışmalarının işaret ettiği risklere göre değişkenlik gösteren bazı yeni doğan tarama testlerinin her yeni doğana yapılması birçok ülkede ve Amerika Birleşik Devletleri’nin değişik eyaletlerinde kanunen zorunludur. Bu tip zorunlu (veya rutin) testler aksi yönde ailelerin yazılı bir talimatı bulunmadığı sürece hemen doğumun akabinde uygulanmalıdır. Yeni doğan tarama testleri bir hastalığın tanısı amacıyla değil, daha ileri araştırmayı veya genetik analizi gerektiren bireyleri tespit etme amacıyla yapılırlar. Rutin uygulamada, aile özellikle istemedikçe, yapılan tarama testlerinin neler olduğu veya negatif olmaları halinde test sonuçları ailelere rapor edilmeyebilirler. Bu sebeple test sonuçlarının talebi ve varsa hangi ek testlerin yapılması istendiği yazılı olarak testi yapan merkeze numune ile beraber iletilmelidir. Ancak pozitif tarama testi sonuçlarının yanlış anlaşılmaması ve ailede gereksiz endişe veya soyutlamaya yol açmaması için ebeveynlerin doğumdan evvel konu hakkında bilgilendirilmeleri zorunludur. Akrabalık ve doku uygunluk testleri diğer genetik testlerin aksine bir genetik bozukluğun tanısı veya hastalığa yatkınlığın tespiti amacıyla değil, farklı bireyler arasındaki genetik benzerlik veya farklılıkları saptamak amacıyla yapılan testlerdir. Bu testlerin ortak yönü birden fazla numunenin (örneğin çocuk ve babası olduğu iddia edilen kişi) aynı anda analize tabi tutularak bunlar arasındaki genetik yapı benzerliği yada farklılığının kıyaslanarak rapor edilmesidir. Bu sebeple, akrabalık testleri dahilinde analiz edilen genetik materyal çoğunlukla bir hastalığa sebep olan gen yada herhangi hastalıkla ilintili fragmanlar değil, genetik yapı içerisinde sağlıklı bireylerde sıklıkla farklılık gösterdiği bilinen endikatif DNA bölgeleridir. Yapısal varyasyonları ve bu varyasyonların test edilen bireylerin dahil olduğu etnik grup içindeki rastlantı oranları bilinen yeterli sayıda DNA bölgesinin incelenmesi ile bu şahıslar arasındaki olası genetik bağ genetik analiz dışında hiçbir yöntemle ulaşılması mümkün olmayan bir hassasiyette gösterilebilir. Analık-Babalık ve Zigosite testleri için başvuru sebepleri genellikle sosyal nedenlerledir. Ancak nadiren de olsa, bu tip testler aile bazında yapılan bazı genetik analizlerin doğru yorumlanabilmesi veya teyid edilebilmesi için de zorunlu hale gelebilir. Eğer test hukuki sebeplerle yapılıyorsa, test sürecinde ve rapor edilmesinde özel hassasiyet ve gizlilik bir ön şarttır. Hukuki sebeplerle yapılan akrabalık testlerinin yorumunda ancak bir çocuğun kıyaslanan şahsın biyolojik çocuğu olmadığı yönünde kesinlik ifade edilebileceği unutulmamalıdır. Aksi yönde bir ispat temini bakılan sınırlı sayıda genetik bölgenin analizi ile mümkün değildir. Zigosite testleri için en önde gelen tıbbi endikasyon ciddi genetik hastalıklarda kardeşler arası hastalığa meyil riskinin saptanmasıdır. Prenatal zigosite testlerinde ancak fetusların ayrı koriyonik keseler içerisinde oldukları dokümante edilebiliyorsa genetik test endikedir. Unutulmamalıdır ki eğer ikizler aynı koriyonik kese içerisinde ise, aralarındaki olası fiziksel farklılıklara rağmen (örneğin biri diğerinden daha büyük ve sağlıklı görünmesi) ikizler monozigotik yani tek yumurta ikizleridir genetik teste gerek yoktur. Postnatal zigosite testlerinde bir başka tıbbi endikasyon ise kardeşler arası olası organ yada doku nakli yönünden genetik yakınlığın tespitindedir. Akrabalık ve doku uygunluk testleri gibi kıyaslamaya dayalı genetik testlerde analize tabi tutulan lokus sayısı arttıkça testin istatiksel olarak hassasiyeti ve buna paralel olarak da maliyeti artacaktır. Ayrıca testin prenatal olarak uygulanması veya test edilen birey sayısının artması da maliyeti arttıran diğer faktörlerdir. Bu tip genetik analizler genellikle doğrudan bir tıbbi endikasyon olmaksızın yapıldığından mali yönden testlerin çoğunlukla sosyal veya bireysel sağlık güvencesi kapsamında uygulanamayacağı da unutulmamalıdır. Genotipleme, bireylerin genetik yapılarının karakterize edilmesi anlamında olup, medikal bir test olarak multi-faktöryal hastalıklara yatkınlığın genetik yapıya göre kategorize edilmesinde uygulanan bir bireysel genetik analiz türüdür. Burada amaç doğrudan hastalığa sebep olan genetik bölgeler veya hastalıkla ilintili fragmanlar yerine mevcudiyetinin istatiksel olarak bireylerin dahil olduğu etnik grup içinde belli hastalıklar için risk faktörünü etkilediği (arttırdığı veya azalttığı) bilinen SNP (Single Nucleotide Polymorphism) varyasyonları gibi bazı genetik motiflerin analizidir. Genellikle bu analizde özgünlüğü ve hassasiyeti arttırmak amacıyla aynı riskle ilintili veya farklı hastalık guruplarına yönelik birçok lokus aynı anda taranır. Ancak prediktif analizlerin aksine genotiplemede amaç ne presemptomatik bir hastalığın teşhisi nede doğrudan hastalığa predispozan bir faktörün tespitidir. Burada hedeflenen birincil amaç bir ön tarama yapmak ve genetik yapıya bakılarak bireyleri çevresel risk faktörlerinin modifikasyonu veya uygun hasta takibi amacıyla belli hastalıklar için düşük yada yüksek risk guruplarından birine tayin etmektir. Genotipleme anlaşılacağı üzere aile öyküsünün tam endikatif olmadığı veya genetik risk faktörleri yönünden elde başka verinin bulunmadığı hallerde bireyin arzusu dahilinde hastalığa genetik yatkınlığın genel olarak incelenip rapor edilmesi amacına en uygun olan genetik analiz türüdür. Ancak genotipleme halen sağlıklı kişilere yapılabileceği gibi, sosyal veya çevre faktörleri ile belirgin risk altında bulunan veya halen semptomatik olup ancak hastalık sürecinin veya tedaviye cevabın atipik seyrettiği hallerde bir ilk basamak genetik analiz yöntemi olarak da son derece değerlidir. Kök hücre ve/veya DNA bankacılığı hücre biyolojisi ve moleküler tıpta yaşanan hızlı gelişmelere bugünden hazırlıklı olmak amacıyla yapılabilecek en akılcı yatırımdır. Unutulmamalıdır ki son yıllarda farklı kök hücreler kullanılarak uygulamaya girmesi düşünülen tedavi yöntemleri en az gen tedavisi yöntemleri kadar hızlı ve ümit verici bir gelişme göstermiştir. Dahası yaş ilerledikçe otograft kök hücre temininin güçleşeceği uzun bir süredir bilinmektedir. Bu gibi sebeplerle son derece güncel olan bu konunun yurdumuzda da kordon kanı bankacılığı tarzında ilk uygulamaları başlamıştır. Ancak unutulmamalıdır ki genetik analizi yapılmadan veya DNA örneği alınmadan dondurulan kök hücreler içeriği tam analiz edilmeden saklandığı için saklamayı yapan kurum için sadece kartotekte bir numaradan ibarettir. Bu sebeple burada kök hücre bankacılığı ile DNA bankacılığını birbirinden ayrılmaz hizmetler olarak ele alacağız. DNA bankacılığında amaç hücrelerden ayrıştırılmış DNA moleküllerinin ileri tarihlerde yapılacak analizlerde kullanılmak üzere saklanmasıdır. DNA’nın bu şekilde çok uzun bir süre son derece düşük bir maliyete saklanabileceği bilinmektedir. Dahası ilginç klinik olgulardan ve bazı ölümcül hastalardan temin edilmiş DNA numunelerin deneysel amaçlı analizi ve bankalanması bu kişilerin ailelerine ileride güncellik kazanacak diagnostik veya prognostik genetik testlerde ışık tutacak benzersiz bir arşiv niteliğinde olacağı da bir gerçektir. Ancak kök hücre ve DNA bankacılığı kapsamında sunulan hizmetlerin ve hizmet karşılığında mevzu bahis karşılıklı hak ve taleplerin çok net yazılı bir dokümantasyonu zaruridir. Bu hizmeti sunan bazı merkezler özellikle DNA bankacılığı için bir defalık tek bir ücret talep ederken çoğu merkezde ise bir başlangıç ücreti ve bunu takip eden düzenli saklama bedelleri esasında çalışıldığı unutulmamalıdır.
|
|
